Анкета 
о семейном и материально-бытовом положении гражданина, претендующего на получение государственной социальной помощи на основании социального контракта (его семьи)*

1. Сведения обо мне и членах моей семьи, зарегистрированных со мной по адресу (указать адрес регистрации) *: ________________________________

Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Основное занятие**	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся (на дату заполнения)	Образование (для лиц старше 15 лет)	
		Заявитель				

						

2. Сведения о членах моей семьи, зарегистрированных по другому адресу (указать адрес регистрации членов семьи)*: _______________________________

Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Основное занятие**	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся (на дату заполнения)	Образование (для лиц старше 15 лет)	

* Сведения разделов 1, 2, 3, 7 и 8 заполняются на каждого члена семьи, включая несовершеннолетних детей.
** Работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник, иное - указать.
3. Сведения о моих доходах и доходах членов моей семьи за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения за государственной социальной помощью на основании социального контракта:

N
п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (руб.)	
1.		Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности)				Итого	

							
		Выплаты социального характера (пособия, пенсии, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии, иные выплаты - указать их вид)					

		Полученные алименты					
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и иные - указать их вид)					

							
2.				

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи, выплаченные мною (членом моей семьи) алименты в сумме ______ руб. ___ коп., удержанные по исполнительному листу N _____ от ____________ в пользу _____________________________________
Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание).
4. Жилищные условия проживания семьи: общая площадь: _______ кв. м.;
жилая площадь: _________ кв. м.; число комнат _________; форма собственности: ______________.
5. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный, саманный; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный - нужное подчеркнуть).
6. Благоустройство жилья (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон - нужное подчеркнуть).
7. Сведения о недвижимости и ином имуществе, принадлежащем мне и членам моей семьи на праве собственности (объект недвижимого имущества (дом, квартира), земельный участок, автотранспорт, личное подсобное хозяйство, иное - указать вид):

Вид имущества	Адрес местонахождения***	Принадлежность	

*** Для автомобиля указать марку и срок эксплуатации
8. Состояние здоровья мое и членов моей семьи (хорошее, плохое, очень плохое, наличие инвалидности - указать):
Заявитель ____________________________________________________
Супруг (супруга) _______________________________________________
Дети _________________________________________________________
Другие родственники (указать) __________________________________
9. Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя) _______________________________

"___"___________20___ г. __________________ _____________________
                       (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Заполняется специалистом органа труда и социальной защиты населения

Общая сумма дохода семьи за 3 месяца	Среднедушевой доход семьи	Величина прожиточного минимума семьи	Возможность заключения социального контракта (да или нет)	

"___"____________20___ г. ____________________ ___________________
                      (подпись специалиста) (расшифровка подписи)