ГБУСО «Центр психолого-педагогической помощи населению «Альгис»	
(наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг)	
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг 	
	
 	№ 		
(дата составления) 		
	
1.  Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
2.  Пол:		3.  Дата рождения 		
4.  Адрес места жительства:              	
почтовый индекс		город (район)		
село	 	улица		дом №		
корпус	 	квартира		телефон		
5.  Адрес места работы: 	Нет сведений 	
почтовый индекс		город (район)		
улица		дом 		телефон		
6.  Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата 	
выдачи этих документов, наименование выдавшего органа:  		
	
7.  Адрес электронной почты (при наличии)   		
8.  Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые,	
повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: 		
9.  Форма социального обслуживания: (2) Полустационарное социальное обслуживание	
10. Виды социальных услуг:	
I. Социально-бытовые	
№п/п	Наименование социально-
бытовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении	
II. Социально-медицинские	
№п/п	Наименование социально-
медицинской услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении	
III. Социально-психологические	
№п/п	Наименование социально-
психологической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении	

IV. Социально-педагогические	
№п/п	Наименование социально-
педагогической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении	

V. Социально-трудовые	
№п/п	Наименование социально-
трудовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении	

VI. Социально-правовые	
№п/п	Наименование социально-
правовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении	

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей
социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности,
в том числе детей-инвалидов	
№п/п	Наименование
услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении	
Примечания:
1.  Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект и т. п.) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.
2.  При заполнении графы "срок предоставления услуги" указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.
3.  При заполнении графы "отметка о выполнении" поставщиком социальных услуг делается запись: "выполнена", "выполнена частично", "не выполнена" (с указанием причины).	
11.  Условия предоставления социальных услуг:	
	
(указываются необходимые условия	
которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом формы	
	
социального обслуживания)	
12.  Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:	
Наименование поставщика
 социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (телефон, адрес электронной почты и т.п.)	
ГБУСО «Центр психолого-педагогической помощи населению «Альгис»	355037, г. Ставрополь, ул. Фроленко, д. 22, лиц.счет 148.70.002.8	(8652) 775585	
	
13.  Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:	
Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги, от которых отказывается получатель социальных услуг	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя
 социальных услуг	

14.  Мероприятия по социальному сопровождению:	
Вид социального сопровождения	Получатель 1	Отметка о выполнении 2	

С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен	
			
(подпись получателя социальных услуг или
его законного представителя 3)		(расшифровка подписи)	

			
Директор 			
		Вакурова Виктория Ярославовна	
(должность лица, подпись) 		(расшифровка подписи)	
М.П.